CRITERIOS TROMOLISIS ACT.

     En esta página incluiremos los criterios de trombolisis actualizados.

     La mayoría de estos criterios son acordes a los que se utilizaron en ensayos clínicos de hace más de 20-15 años, NINDS, ECASS-I, ECASS-II. Sin embargo la práctica clínica habitual dificilmente presenta siempre un pefil de paciente que reuna estos criterios. Es por ello que en nuestra experiencia diferentes criterios de exclusión deberían pasar a ser relativos y evaluarse de forma individual.

     Tras más de 2 décadas de vigencia de estos criterios somos consciente que los  criterios que validaron los ensayos clínicos deben ser estrictos para su éxito y su inicio en la práctica clínica, pero se deben realizar extensivo a medida que demuestra sus seguridad a otro perfil de paciente en ocasiones con mayor morbilidad.

Trombolisis1

       A continuación citamos los criterios de exclusión de TROMBOLISIS. Por primera vez destacamos todos los criterios de exclusión (comunes a la mayoría de guías) como CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA y a su vez unos RELATIVOS dado que se han ido aplicando estos últimos años a subgrupos población no incluida en ensayos clínicos. Estos criterios RELATIVOS deben individualizarse valorando en ese caso riesgo-beneficio y administrarse con consentimiento informado como USO COMPASIVO.

CRITERIOS RADIOLÓGICOS DE EXCLUSION:

  • Hemorragia intracraneal o subaracnoidea, epidural, subdural aguda o crónico.
  • Demostración de infarto en más de 1/3 de ACM (considerado como tal hipodensidad o similar a ASPECTS<7)
  • Presencia de tumor intracraneal no sintomático (los meningiomas a pesar de ser muy vascularizados si no son gigantes podrían tratarse).
  • Presencia de aneurismas intracraneal incidental o ya tratado.

–          Otros hallazgos radiológicos que incrementen riesgo sangrado: (MAV, cavernomas, telangiectasias). O contraindicación relativa pero desconocida (válvulas de derivación o dispositivos intracraneales ya sean reciente o crónico).

CRITERIOS CLÍNICOS DE EXCLUSIÓN:

  • Edad . Es muy improbable ictus isquémico de causa habitual, dado que son más frecuentes hemorragias secundarias a MAV, o disecciones traumáticas o stroke-mimic, En caso de optarse por tratamiento podría considerarse contraindicación relativa. Si >80 es una contraindicación relativa, fuera ficha técnica.
  • Rankin>2. Los casos de Rankin 3 o 4 serían una contraindicación relativa, escasos beneficios generales pero posibles en focalidad aguda que presenta.
  • Más de 4 horas y media. Entre 3 y 4.5 si bien no presenta ninguna contraindicación debería evaluarse la neuroimagen cuidadosamente.
  • Estar en tratamiento anticoagulante oral antivitamina K (acenocumarol, warfarina) y tener niveles INR>1.7 (En caso de ser mayor revertir el efecto para administrar el fármaco NO ESTÁ DEMOSTRADO seguridad).
  • Estar en tratamiento con los nuevos anticoagulantes: apixaban, dabigatran, rivaroxaban, etc.. (no hay experiencia salvo demostración de no toma en últimas 24-48h y tiempos coagulación normal)
  • Plaquetopenia (<100.000)
  • Hipertensión arterial con TAS>185/105. Los antihipertensivos podrían permitir su aplicación si bajamos TA a estos límites. Más de 2 dosis bolus de anthipertensivo (p.ej labetalol 100mg) con su correspondiente “pausa” en la infusión de rtPA hace impredecible su respuesta en nuestra experiencia.
  • Diabético e infarto cerebral previo (sintomático, pero no en últimas 6 semanas). Fueron excluidos de ensayos clínicos (por riesgo hemorrágico, por microaneurismas del diabético, etc.). Actualmente se realiza tratamiento como contraindicación relativa evaluando la clínica moderada y aspecto radiológico.
  • Afectación clínica con NIH>30 (supone paciente en coma, podría ser paciente en coma con intubación, valorar riesgo-beneficio dado posibilidad sangrado por múltiple catéteres, intubación, etc..) y en todo caso como contraindicación relativa y uso compasivo.
  • Endocarditis, pericarditis aguda.
  • Disección arco aórtico (importante valoración en cualquier paciente de pulso extremidades antes de infusión rtPA, sobre todo los de clínica total de hemisferio cerebral derecho por afectación tronco innominado).
  • Inestabilidad hemodinámica severa. (p ej: fallo multiorgánico, shock séptico..:)
  • Cirugía en 6 semanas previas. (mejora garantizar 3 meses desde cirugía)
  • Ictus en 6 semanas previas (comprobar que no exista hemorragia en esa localización).
  • Hemorragia digestiva en 6 semanas previas y no enfermedad activa (garantizar 3 meses previos).
  • Punciones lumbares, arteriales profundad días previos (24h previas). Punciones entre 48-72 sería una contraindicación relativa.
  • Enfermedad hepática con alteración de TP >1.7 o fallo hepático
  • La insuficiencia renal severa no es una contraindicación pero debería valorarse si es preciso ajustar dosis dado eliminación renal rtPA.
  • Traumatismo craneal grave* o politraumático.

–          Otros aspectos clínicos que ha juicio del médico el riesgo supero al beneficio del tratamiento. (aneurismas abdominales, pancreatitis aguda, mucositis…)

*Hematomas subgaleales podría ser un contraindicación relativa, valorando con detalle parénquima en esa región de la contusión y contralateral por contragolpe y HSA. Sobretodo la presencia cefalea y nivel conciencia serán importante signos para limitar su uso en estos pacientes con TCE, y de ser posible técnica endovasculares podrían ser en estos casos las de elección. Importante valorar en traumatismos corporales los hematomas sugestivos de fracturas, contusiones y demás que pueden complicarse con el rtPA o desarrollar sd compartimentales.

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