Dr. Christian Homedes /Dr. Carlos Casasnovas.
Unidad de enfermedades neuromusculares. HUB.
INTRODUCCIÓN
La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedad autoinmune que afecta la unión neuromuscular en su porción postsináptica. Tiene una prevalencia de 20 casos por 100.000 habitantes y una incidencia de 21 casos nuevos por 1.000.000 de habitantes.
La incidencia de esta enfermedad tiene un doble pico situado el primero entre la segunda y cuarta década de la vida y un segundo pico en la quinta década. En el primer pico hay un claro predominio femenino y suele asociarse a hiperplasia tímica. En el segundo pico, en cambio, existe un claro predominio en varones, habiendo también una mayor incidencia de timoma.
En la mayoría de los pacientes la enfermedad está mediada por anticuerpos anti-Receptor de Acetilcolina nicotínico (AChRs), y en menor frecuencia por anticuerpos anti-Muscle-Specific-tirosina Kinasa (MuSK) i contra la Lipoproteína de baja densidad relacionada con el receptor 4 (Lrp4).
Los anticuerpos anti-AChR son predominantemente inmunoglobulinas IgG1 e IgG3 que activan complemento. Estos anticuerpos interrumpen la transmisión neuromuscular a través de tres mecanismos: (1) mediado por el complemento, activando el complejo de ataque de membrana y destruyendo la membrana postsináptica; (2) el entrecruzamiento de los AChRs, lo que conduce a la degradación de los receptores a través de su internalización por endocitosis; y (3) el bloqueo directo en el sitio de unión entre la acetilcolina y su receptor. Los anticuerpos anti-MuSK son predominantemente IgG4 y no activan complemento, pero inhiben la función de MuSK en la agrupación de AChR en la membrana postsináptica. Algunos pacientes con MG tienen detección de anticuerpos en suero negativos, ya sea por la presencia de anticuerpos contra antígenos desconocidos (MG seronegativa) o por la presencia de anticuerpos anti-AChR de baja afinidad no detectables en las pruebas convencionales. Un 15% de los pacientes con MG tienen timoma y frecuentemente se relaciona con anticuerpos contra antígenos del músculo estriado como la Titina, Miosina y el Receptor de Ryanodina, que se consideran marcadores de MG severa. El anticuerpor anti-Kv1.4 es frecuente en pacientes japoneses con timoma y miocarditis y/o miositis, y recientemente se han descrito en una cohorte de pacientes caucásicos con MG predominantemente ocular. Recientemente se han descrito anticuerpos contra Cortactina y contra Agrina.
CLÍNICA
La principal manifestación clínica de la MG es la fatiga muscular fluctuante que suele acompañarse de debilidad muscular. Los síntomas y signos de la miastenia dependen de la musculatura implicada: 1) Diplopía y ptosis palpebral, 2) Debilidad de la musculatura facial, 3) Fatigabilidad de la musculatura cervical y en numerosas ocasiones de los maseteros, con claudicación mandibular, 4) Afectación de la musculatura bulbar que produce disfagia, disfonía, disartria y disnea. 5) Debilidad y fatigabilidad de los músculos de las extremidades superiores e inferiores sobretodo a nivel proximal aunque se han descrito inicios de la enfermedad con debilidad exclusiva de los músculos distales. La mayoría de pacientes tienen clínica ocular, y si esta es aislada se denomina MG ocular.
A pesar que los síntomas oculares suelen ser los primeros en aparecer, muchos pacientes terminan generalizando sus síntomas, y solo un 15% siguen con MG ocular aislada. En la mayoría de los pacientes la generalización de los síntomas se produce en el primer año, llegando a darse en el 80% de los casos en el segundo año. Pasados dos años del inicio de la MG ocular, los pacientes que siguen con clínica ocular aislada es probable que no generalicen posteriormente. Entre un 40%-70% de pacientes con miastenia ocular tienen anticuerpos positivos anti-AChR. En el caso de los paciente con MG generalizada el 85% tienen anticuerpos anti-AChR y de los que son negativos, entre un 20-50% tienen anticuerpos anti-MuSK y en menor proporción anti-Lrp4. La remisión espontánea de los síntomas es rara pero a largo plazo se ha reportado hasta en un 10-20% de los casos.
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